רפואה מותאמת אישית וביטוח שאינו מותאם


ביטוח הבריאות המסחרי המשווק על ידי חברות הביטוח לפרטים ולקבוצות נוצר על רקע הפחד מפני המחסור השורר ברפואה הציבורית. אם  בישראל יש מחסור באיברים להשתלה ביטוח הבריאות יאפשר לכאורה למבוטח כיסוי בכל מקום בעולם בסכום נדיב. אם נזקק חולה לתרופה שאינה בסל הבריאות, יש גם לכך כיסוי ביטוחי ואם חלילה החולה חייב לעבור ניתוח או טיפול מיוחד שאפשר לבצע רק בחו"ל יש כיסוי  וכך גם לטיפול סיעודי על ידי מטפל או מוסד.

מבחינה כספית הכיסוי החשוב ביותר בפוליסת הביטוח הפרטית הוא הכיסוי לניתוחים רגילים המבוצעים ברפואה הציבורית, אך ללא אפשרות בחירת מנתח ובתנאי אשפוז וסיעוד לא נאותים. כיסוי זה [כמו גם הביטוח הסיעודי] הוא נושא לאיבתם של משרדי האוצר והבריאות ויש לציין שהוא קיים גם בביטוח המשלים [שב"ן] של קופות החולים.

עם חלוף השנים מסתבר שביטוח הבריאות הפרטי מקיים פחות ממה שנטען על ידי חברות וסוכני הביטוח ויש המטילים ספק בכדאיותו ובתועלתו ומצרים על המחיר העצום לצרכן הבריאות והנזק לרפואה הציבורית בישראל. לא אדון בשאלות נכבדות אלו ואיני מתיימר לחוות דעה. הטענות ראויות למחקר רציני שיתבסס, בין היתר, על ניסיון התביעות של חברות הביטוח שאינו עומד לעיון הציבור.

לאחרונה הבנתי שגם הכיסוי המובטח לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הוא חלקי ביותר ומפגר אחר ההתפתחויות ברפואה ועקב כך רבים שייזקקו לו יימצאו עצמם ללא כיסוי ביטוחי.

ביטוח תרופות מיוחדות בדרך כלל  מכסה  תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות – המאושרות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בישראל, בארה"ב, באיחוד האירופי ובעוד 6 מדינות נוספות. כמו כן הביטוח מכסה לכאורה תרופות הכלולות בסל הבריאות – המאושרות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בישראל, בארה"ב, באיחוד האירופי ובעוד 6 מדינות נוספות, אך התוויתן בסל הבריאות אינה תואמת את הצורך הרפואי לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח.

בנוסף קיים כיסוי לתרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות המוגדרות כ- OFF-LABEL תרופות שלא אושרו לשימוש הנדרש אך הוכרו כיעילות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח  בפרסומים רשמיים המפורטים בפוליסה.

בשנים האחרונות אנחנו עדים לבשורה של הרפואה המותאמת אישית ובמיוחד בכל הנוגע למחלות הסרטן. מדובר בהתאמה של הטיפול הרפואי למאפיינים המולקולריים, הגנטיים והביולוגיים של המטופל ובמעבר למצב שבו התרופה או הטיפול אינם מותאמים רק למחלה ולסימפטומים שלה, כי אם גם לחולה ולרקע הגנטי שלו.

מטרת הרפואה המותאמת היא לגלות את התרופה המתאימה לחולה הספציפי, ללא תלות בשאלה אם תרופה זו אושרה רשמית בישראל, או בארץ אחרת לטיפול במחלה, או שהוכרה כיעילה באופן כללי בטיפול בה. הרפואה המותאמת בהחלט צופה מצבים שלחולים מסוימים התרופה הנכונה אינה התרופה המוכרת כיעילה לטיפול במחלה אלא שלהם היא המתאימה ביותר.

אין אני מוסמך לקבוע מה ערכן של הבדיקות המוצעות היום בשוק הפרטי, במיוחד לחולי סרטן ואשר תכליתן למצוא מהו הטיפול התרופתי האופטימלי לחולה המיוחד. איני יודע אם אכן בדיקות אלו "מספקות את הסחורה" ומוצאות תרופות מתאימות שהפרוטוקולים הרשמיים לא גילו. מתברר כי הרופאים האונקולוגים עדיין מיחסים לבדיקות אלו ערך מוגבל ומוכנים להמליץ על תרופה שנמצאה יעילה בבדיקה מעבדתית רק כאשר מוצו הפרוטוקולים הרשמיים המקובלים. מאידך קיימת הסכמה שרפואה המותאמת אישית היא הבשורה העתידית ורבים תולים בה תקוות מפליגות.

ביטוח הבריאות המסחרי אינו נותן כיום כיסוי לתרופות מיוחדות ואפילו שאינן מיוחדות שנמצאו מתאימות לחולה המבוטח בבדיקה מעבדתית, אך הן אינן בסל הבריאות ולא הוכרו רשמית או בפרסום חשוב כיעילות לטיפול במחלה. במילים פשוטות ייתכן שחולה יעבור בדיקה בה יתגלה כי תרופה מתאימה מאד למחלתו אלא שהיא אינה בסל ואינה מוכרת רשמית בשום מדינה או פרסום מדעי באשר היא אינה יעילה לרוב החולים מסוגו או שטרם נבדקה במחקר.

אם העתיד שייך לרפואה המותאמת אישית הרי שצפוי לגדול הפער בין מה שמוצע לחולים בסל ובביטוח המסחרי [תרופות מאושרות ו/או מוכרות כיעילות] לבין התרופות המתאימות להם באופן פרטני ולפער גדל זה אין מענה כיום בביטוח המסחרי.  אין להניח שחברות הביטוח יתנדבו להרחיב את הכיסוי, אולם ייתכן שיועצי ביטוח וקבוצות מבוטחים גדולות יוכלו לאלץ אותן לעשות זאת.

ולבסוף כשם שהאוצר החליט להעביר את הביטוח הסיעודי למסגרת ביטוח קבוצתי הנערך על ידי קופות החולים ראוי לשקול מחדש לאפשר לקופות למכור ביטוחים לתרופות מיוחדות והשתלות במסגרת ביטוח קבוצתי שישווק על ידי הקופות ומימושו יפקח על ידן. כך ניתן יהיה, אולי, להבטיח שירות טוב יותר למבוטח העומד בעת מצוקה לבדו חסר אונים מול חברות הביטוח.

 

Post a comment or leave a trackback: Trackback URL.

תגובות

  • הרצל  On 28 בנובמבר 2014 at 20:37

    העתיד שייך לרפואה מונעת. ואני לא מתכוון כאן למה שמקובל לכנות בטעות בשם "רפואה מונעת", כלומר לגילוי מוקדם של מחלות. אלא לאורח חיים והרגלי תזונה (שיכולים להיות גם מותאמים אישית) שיקטינו בצורה משמעותית את ההזדקקות לכל אותם ביטוחים שהזכרת.

  • גולדבלט משה  On 29 בנובמבר 2014 at 5:39

    אשרי המאמין-דומני שככול שהרפואה המונעת תאריך חיים היא תגרום להופעת מחלות חדשות. הסרטן לא היה גורם תמותה משמעותי במאות הקודמות יחסית להיום ועליית תוחלת החיים הביאה לעליה במחלות הסרטן. בסוף אנחנו מתים ממשהו.

  • הרצל  On 29 בנובמבר 2014 at 15:14

    איפה שנולדים גם מתים. את זה שום רפואה לא תשנה. אבל עד אז, עד שהגוף יתחיל להתפרק מזקנה, אפשר להקטין את החולי ולהעלות את איכות החיים בצורה משמעותית. עובדה היא שגם היום יש אנשים שמזדקנים בשיבה טובה. רמת החולי הנוכחית אינה גזרה משמיים. בשביל להגיע לכך, צריך שינוי כיוון בחשיבה, גם של הממסד הרפואי וגם של האנשים הפרטיים. פחות דגש על עוד מיטות בבתי חולים, עוד מכשור רפואי יקר ויותר דגש על חינוך לבריאות, יותר דגש על אורח חיים בריא ותזונה מתאימה.
    ובדרך אגב, רפואה מותאמת אישית אינה משהו חדש. ברפואה האיירוודית בת אלפי השנים, יש שיטות דיאגנוסטיקה מתוחכמות למאפיינים אישיים של הפיסיולוגיה, ובמקביל לכך המלצות אישיות לתזונה ואורח חיים. רק שאנחנו החיים היום, חושבים שכל החוכמה ירדה לעולם במאה מאתיים השנים האחרונות ושהדורות הקודמים בכל המקומות והזמנים היו אוסף של נבערים. אבל הלך רוח כזה מעיד קודם כל עלינו החיים היום.

כתיבת תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s