כל אדם זכאי לביטוח סיעודי


ועדת השרים לענייני חקיקה אימצה לאחרונה את הצעת החוק של ח"כ חיים אורון שתכליתה הכללת שירותי הביטוח הסיעודי במסגרת סל שירותי הבריאות. אלוהים נמצא כידוע בפרטים "הקטנים" ומכיוון שהצעת החוק רק מסמיכה את שר הבריאות להתקין תקנות וכללים בנושא,לא ניתן לדעת מהו הביטוח הסיעודי שיוצע. טרם הוגדרו היקף הביטוח, תנאי הזכאות וגם משך הזמן בו יהיה החולה זכאי לאשפוז. גם לא ברור מי בכלל ייחשב על פי החוק כחולה סיעודי זכאי. בהיעדר תוכנית מגובשת לא ניתן עדיין להתייחס להצעה לגופה.

 סל שירותי הבריאות הקבוע בחוק אינו כולל ביטוח סיעודי למעט במצבים חמורים בו נדרש החולה לסיעוד מורכב. בפסק דין שניתן בבג"ץ 7611/01 [מכבי מגן ואח' נ' שר האוצר] אומצה עמדת המפקח על הביטוח לפיה אספקת מימון שירותי סיעוד הוא בעצם עיסוק ביטוחי ועל כן אישר בג"ץ את עמדת המפקח שאסרה על קרן "מכבי מגן" לספק שירות זה באמצעות הביטוח המשלים של הקופה. מכוח אותה עמדה קופות אחרות סיפקו אך ורק שירותי תיווך להסדר ביטוח סיעודי קבוצתי למבוטחיהן ויש להניח שקיבלו עמלות נאותות לשם כך-נושא זה פרוץ לחלוטין ומהווה פתח לשחיתות רבה.

 התוצאה היא שגורל החולים הסיעודיים מצוי לשבט או לחסד בידי חברות הביטוח וזו סיבה לכל אחד מאיתנו לא לישון היטב בלילה. רשימת האמצעים והתחבולות שאלו נוקטות על מנת להתחמק מתשלום לחולה הנה ארוכה. המקרים בהם נתקלתי אישית שכנעו אותי שיש לעשות כל מאמץ על מנת להוציא את ענף הביטוח הסיעודי מחברות הביטוח.

 מעשה שהיה וטרם הסתיים-לפני מספר חודשים פנתה אלי אישה, חברת קופת חולים כללית, שפוליסת הביטוח הסיעודי שלה בוטלה ע"י חברת הביטוח דקלה. חברה זו הנה בבעלות חברת הביטוח הראל ומבטחת בביטוח סיעודי את חברי קופת החולים הכללית. הקשר המיוחד של דקלה לחברי הכללית נוצל במקרה זה גם להחתמתה על פוליסת אי כושר עבודה.

  לימים נפגעה הלקוחה בגבה בתאונה ופנתה לברר את זכויותיה. לא זו בלבד שדקלה מצאה שאין היא זכאית לתשלום בשל אי כושר, אלא שבברור שעשתה גילתה שבעברה נזקקה האישה לעזרה נפשית עקב תקופת דיכאון וחרדה שארכה מספר חודשים בצמידות למשבר אישי. את לא סיפרת לנו, טענה דקלה, שלפני שרכשת את הביטוח סבלת ממחלת נפש כרונית ועל כן וללא שהיות ביטלה את הביטוח הסיעודי היחיד שיש לאותה אישה.

 מאז ומזה מספר חודשים עבדכם מנהל התכתבות ענפה עם דקלה ועם המפקח על הביטוח על מנת להבהיר שמי שסובל זמנית מדכדוך או חרדה וזוכה לעזרה [חלילה לא מאושפז] אינו בגדר חולה נפש כרוני. רוב המבוטחים היו משלימים עם המצב ולא מערערים שכן האלטרנטיבה היא לנהל משפט על מנת להחיות פוליסת ביטוח שאולי בכלל  המבוטח לא יזקק לה. אפשר להעלות הרבה טיעונים נגד חוקיות הצעד אבל המשמעות היא לנהל משפט מורכב ויקר ועל כך בדיוק בונה חברת הביטוח.

 היה זה איש הפיקוח על הביטוח לשעבר עו"ד אליאס שהיטיב להגדיר את המצב בתחום זה :

"התופעה, שזכתה לכינוי 'חיתום בדיעבד', פשתה בכל החברות. בביטוח הבריאות התופעה הרבה יותר קשה. החברות קיבלו אנשים בני 84 ואפילו 91 לביטוח סיעודי, בלי חיתום ומבלי שנעשתה להם בדיקה גופנית/רפואית או שנדרשו להציג מסמכים. כשהקשיש נקלע למקרה סיעודי בגיל 96 והגיש תביעה, נזכרת החברה לבדוק את התיק הרפואי ולראות שלפני 40 שנה הוא התלונן על לחץ דם, ואז בתואנה שהמקרה הסיעודי נובע ממחלת כלי דם היא מסרבת לשלם תגמולים. בעיקר בביטוח הסיעוד וביטוח הבריאות יש קרקע מאוד גדולה לחברות הביטוח לעשות ככל העולה על רוחן, כי המבוטח נתון לחלוטין לחסדיהן. אין סיכוי שמבוטח סיעודי בן 96 יגיש תביעה וגם משפחתו טרודה בטיפול בו. מתי מעט, בעיקר אנשים אידיאליסטים או משפחת נפטר, יתבעו את הצדק שלהם".

 לפני כחמש שנים התייחסתי ברשימה  לחוסר האונים של המבוטח המגיע למצב סיעודי מול חברת הביטוח והניצול הציני והברוטאלי שמנצלות חברות הביטוח את מצבו. חברות ביטוח תמיד ינסו לא לשלם, זה טיבן וטבען. אנחנו כחברה אסור לנו להפקיר את ציבור החולים הסיעודיים לרחמיהן.

הבעיה אינה מתמקדת רק בזכות לביטוח ולאופן מימוש הביטוח בשעת צורך. השבוע באו אלי זוג קשישים מבוטחים בלתי מרוצים בקופת חולים לאומית. הם ביקשו לממש את זכותם החוקית להירשם לקופת חולים אחרת [שירותי בריאות מכבי]. בתוך ביצוע הליכי המעבר התבררה להם עובדה לא נעימה. בהיותם מבוטחים בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופ"ח לאומית, זכאותם להמשיך בביטוח פוקעת עם המעבר לקופת חולים אחרת ומנגד,עקב בעיות רפואיות חדשות הם לא יוכלו להתקבל לביטוח הסיעודי הקבוצתי של חברי מכבי המנוהל בחברת ביטוח אחרת. בני הזוג נאלצו לוותר בצער על מימוש זכותם לעבור לקופת חולים אחרת. עבורם הזכות למעבר קופה הפכה לערטילאית כי בגילם אין הם יכולים להיוותר ללא ביטוח סיעודי כלשהו.

צפוי שחברותה ביטוח יפעילו מכבש לחצים על מנת לסכל את התוכנית לכלול את שירותי הסיעוד בסל שירותי הבריאות או לפחות ידאגו לכך שהזכאות תהיה מינימאלית. חברי הכנסת בחלקם ניתנים לשיחוד ולא הייתי סומך במיוחד על תמיכתם בשעת מבחן.

חובה עלינו לאמץ ידיו של שר הבריאות ולדחוק בו לקדם תוכניתו מהר ככול הניתן.יש ליזום תוכנית ביטוח סיעודי במסגרת סל שירותי הבריאות שתהווה תחליף ראוי ועדיף לכל תוכניות הביטוח הסיעודי הקבוצתיות הנמכרות כיום על ידי חברות הביטוח לחברי קופות החולים. עד שיתחולל שינוי הכרחי זה על המפקח על הביטוח להתערב ולהתקין כללים שימנעו מהמבטחות להמשיך ולהתעלל בקשישים.

חברות הביטוח לא יצאו ללא כלום. תמיד יש מי שאינו מסתפק במה שסל שירותי הבריאות מציע לו והם יוכלו להמשיך ולמכור פוליסות לביטוח סיעודי לציבור המבוסס יותר. ציבור זה הוא גם חזק דיו על מנת להתמודד עימן בבתי המשפט אל מנת לאכוף עליהן מימוש התחייבויותיהן.

 

 

Post a comment or leave a trackback: Trackback URL.

תגובות

  • galit levy  On 6 בנובמבר 2011 at 7:38

    תופעה נוספת המתרחבת לאחרונה, בנסיון למכור את הביטוח כמה שיותר, מוצאים עצמם צעירים בני 20-30 משלמים על ביטוח סיעודי

  • בועז  On 12 בינואר 2012 at 21:19

    חבל על הזמן אך הם עושקים אותנו. לאבא שלי סירבו בטוח דקלה בטוח סעודי מישהוא יודע מה עושים להמליץ על עורך דין .תודה מראש דחוף הזמן לא לטובתנו.

Trackbacks

  • By הדייג – לקט המלצות קריאה מס’ 19 on 18 בפברואר 2011 at 7:06

    […] תיקבע בהמשך עם האוצר. ברשימה משלב מוקדם יותר בבלוג 'שפיטפוט', התייחסות לניצול המצב כיום בידי חברות הביטוח, חשש שהן […]

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s