כשלון בהגנה על המבוטח


 פוליסות ביטוח תאונות אישיות הן ביסודן פוליסות פשוטות יחסית המתנות את זכותו של המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח בשני תנאים.התנאי הראשון כי אירעה למבוטח תאונה והתנאי השני כי תאונה זו גרמה לו נכות צמיתה.מכפלת שיעור הנכות הצמיתה בסכום הביטוח הוא הסכום המגיע למבוטח. אם סכום הביטוח המכסימלי הוא 100,000 ₪ ולמבוטח נגרמה נכות צמיתה בשיעור 10% אזי זכאי המבוטח ל10,000 ₪.

כמו בכל פוליסת ביטוח טרחו נסחי הפוליסות להכניס אי אלו מלכודות למבוטח התמים,כדי שיהיה מעניין  ועל מנת לדאוג לתעסוקה לבתי המשפט ולעורכי הדין. כך למשל חלק מהפוליסות קובעות דרגות נכות שונות מהמקובל [דרגות נכות נמוכות מאלו שנקבעו בתקנות הביטוח הלאומי] ותנאים מכבידים נוספים להוכחת הנכות. אחרות הוסיפו מלכודות חביבות כמו "נכות מותאמת" ועוד תנאים המרעים את תנאי הכיסוי המקובלים בשוק.

מאפיין נוסף של פוליסות ביטוח תאונות אישיות הוא שהן נמכרות לרוב כרכיב בפוליסה אחרת, רחבה יותר, וכך המבוטח, פעמים רבות,כלל לא יודע שיש לו ביטוח תאונות. המבוטח האידיאלי הוא מבוטח שמחשבונו מנכים מדי חודש תשלום קבוע עבור ביטוח, שאין לו מושג על קיומו.בחלק גדול מהפוליסות סכומי הכיסוי נמוכים וכך דואגים כי למבוטח לא יהיה כדאי לתבוע. כאשר סכום הכיסוי הוא 50,000 ₪ ולמבוטח נגרמה נכות צמיתה של 10% אזי על פיצוי  בשיעור 5,000 ₪. לא כדאי כלכלית לנהל מאבק. חברות הביטוח מודעות לעובדה זאת היטב.

 כך לדוגמא מבוטחים רבים ב"ביטוח מנהלים" אינם יודעים כי לתוכנית הביטוח הכוללת ביטוח חיים,חיסכון וביטוח אי כושר עבודה,הצליח סוכן הביטוח שלהם "להגניב" גם רכיב של ביטוח תאונות אישיות. פוליסות בתי עסק כוללות לעתים רכיב זה וכן פוליסות ביטוח נסיעות לחו"ל.

דרך נוספת, החביבה על חברות הביטוח וועדי העובדים, היא לארגן לקבוצות עובדים מאורגנות ביטוח תאונות אישיות קבוצתי. במקרים אלו נוהגים לקזז משכרו של המבוטח ,מבלי לשאול לדעתו, את דמי הביטוח ולא לשלוח לו אפילו פוליסה. זו נמסרת לוועד העובדים שלו ואם יידע המבוטח על קיום הביטוח ויתעניין  במיוחד, יש לו סיכוי סביר להגיע למסקנה שאכן הוא מוטב בביטוח תאונות אישיות.ביטוח תאונות קבוצתי יש גם לכל תלמידי הגנים ובתי הספר.

חוק חוזה הביטוח נתן למבטחים מתנה גדולה ללא כל הצדקה וקבע כי תקופת ההתיישנות לתביעת תגמולי ביטוח היא שלוש שנים מיום אירוע מקרה הביטוח לעומת שבע שנים על פי חוק ההתיישנות הכללי. כאשר מדובר בתאונה הרעיון הוא שההתיישנות תחול שלוש שנים ממועד התאונה.ההנחה הייתה שאירוע התאונה כשלעצמו הוא המגבש את עילת התביעה. 

מה עשו חברות הביטוח?- הן קבעו כי תנאי לתביעה על פוליסת ביטוח תאונות אישיות הוא קיומה של נכות צמיתה. כאשר פונה המבוטח שגילה שיש לו ביטוח תאונות אישיות ,נמסר לו כי עדיין אין לו עילת תביעה, מאחר וטרם התגבשה נכותו ויש מבטחות המהדרות ודורשות כתנאי נוסף להתגבשות עילת התביעה את קביעת הנכות על ידי רופא החברה. 

כאן  מתחיל המבוטח לנהל מו"מ לרוב באמצעות סוכן הביטוח,עם חברת הביטוח וזו מושכת את הזמן ככול הניתן בדרישות מדרישות שונות. בשלב מסוים מודיעה חברת הביטוח בצהלה למבוטח כי תביעתו התיישנה וכל מו"מ עמו נוהל בכפוף לטענת ההתיישנות.

קביעת בית המשפט העליון לפיה בביטוח תאונות אישיות יש לספור את תחילת מרוץ תקופת ההתיישנות המקוצרת בלאו הכי,ממועד התאונה, מותירה למבוטח,שלעתים אין בידיו אפילו את המידע המינימאלי הנדרש לצורך התביעה,חלון הזדמנויות מקוצר להגשת התביעה, בדרך כלל פחות משנתיים.

בפסק הדין ניתנה למבטחות הטבה שאינה מתחייבת כלל מלשון החוק, שכן עילת התביעה של המבוטח אינה מתגבשת בטרם התגבשה נכותו. מה שחמור יותר הוא כי פסק הדין סטה מעיקרון היסוד כי בעסקת ביטוח הצד החלש הוא המבוטח ובמקום בו ניתן לפרש את הדין ואת הפוליסה פרוש סביר לטובת הגנת המבוטח יש לעשות זאת.

ההנמקה שקוממה אותי יותר משאר טיעוני שופטי הרוב היא ההנמקה לפיה מתקשה המבטח לשמור ראיות ולהפריש רזרבות כספיות מתאימות מעבר לשלוש שנים. טיעון זה מועלה מדי פעם צורך תמיכה בקיצור תקופת ההתיישנות והואיל והוא נאמר בהזדמנות אחת ומאז חוזרים ומצטטים אותו, די בכך כדי להפוך אותו לארגומנט מנצח במגרש המשפטי.

 אני מעז לומר שמדובר בטענה שאין לה כל אחיזה במציאות ושלא נבדקה בשטח באופן ממשי. חברות ביטוח יודעות היטב,על בסיס ניסיון עבר עשיר,כיצד להפריש רזרבות עבור תביעות לא מדווחות[IBNR]  המבטחות אף מנהלות תיקי ביטוח חבויות בהן "זנב" התביעות מתמשך על פני תקופות ארוכות ומעבר לעשר שנים. מספר המקרים בהם מוגשת תביעת ביטוח על בסיס פוליסת תאונות אישיות מעבר ל 4-5 שנים הוא מועט ביותר. יתר על כן,כפי שציינה שופטת המיעוט עדנה ארבל בצדק,רמת התיעוד כיום גבוהה בהרבה מבעבר ואין כל קושי באיסוף ראיות רפואיות גם בחלוף זמן רב.

צר לי מאד על פסק הדין של בית המשפט העליון ואני מקווה כי יתקיים בו דיון נוסף.לא ניתן לסיים רשימה זו מבלי להביע הערכה עמוקה לשופטת עדנה ארבל המגלה באופן עקבי רגישות לצורך בהגנה על צרכן הביטוח.לציבור הרחב אייעץ לבדוק, כבר כעת, אם יש להם ביטוח תאונות אישיות ומהם תנאיו.בחלק גדול מהמקרים צפוי כי מבוטחים רבים יעדיפו לבטל את הפוליסה ולחסוך כסף רב.במקרים אחרים הם ימירו הביטוח בפוליסה הוגנת המעניקה כיסוי סביר.
 
 

Post a comment or leave a trackback: Trackback URL.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s